Sotsiaalteenuse taotluse vorm

ELUASEME FÜÜSILISE KOHANDAMISE TAOTLUS

Taotleja ees- ja perekonnanimi ___________________________________________________

Isikukood ____________________________________________________________________

E-post ______________________________ Telefon _________________________________
Puude raskusaste □ keskmine □ raske □ sügav 

Puude kehtivuse periood ________________________________________________________

Kohandatava eluruumi aadress ___________________________________________________
Eluruum on taotleja □ omandis □ kaasomandis □ kasutuses lepingu alusel □ muu (palun 

täpsustage) ______________________________

Kontaktisiku nimetamine (täita vajadusel)

Volitan eluaseme füüsilise kohandamise taotlusega seotud kõikides asjades enda esindajaks 

ning kontaktisikuks  ____________________________________________________________

Kontaktisiku/volitatud isiku kontaktandmed (telefoninumber, meiliaadress) ________________

____________________________________________________________________________

_____________________
  /allkiri/

Kohandamise eesmärk (sobivasse kasti/sobivatesse kastidesse märkida rist)
□ liikuvuse parandamine, sh eluruumi sissepääsu, hoone välisukse ja eluruumi vahelise käigutee, hoone ja selle territooriumile sissepääsu või piirde kohandamine
□ hügieenitoimingute parandamine 
□ köögitoimingute parandamine

Põhjendus, miks vajate eluruumi kohandamist ning kohanduseks vajalike tööde kirjeldus 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Taotlusele on lisatud (sobivasse kasti/sobivatesse kastidesse märkida rist):
□ kohanduse teostamiseks vajalike tööde ja materjalide hinnapakkumus(ed)
□ eluruumi omaniku või kõigi kaasomanike või korterühistu kirjalik nõusolek kohandamise tegemise kohta (lisada, kui taotleja ei ole eluruumi ainuomanik või kui kohandatakse kaasomanike ühiskasutuses olevaid ruume)
□ koopia esindusõigust tõendavast dokumendist (kohtumäärus, volikiri)
□ muu dokument _______________________________

Olen teadlik ja nõus, et esitatud andmete õigsust kontrollitakse ning töödeldakse ja andmete varjamise või valeandmete esitamise korral nõutakse väljamakstud toetus tagasi sotsiaalseadustiku üldosa seaduse paragrahvide 31-35 alusel.

Olen teadlik kohustusest informeerida vallavalitsust kirjalikult kõigist esitatud andmetes toimunud muudatustest ja asjaoludest hiljemalt viie tööpäeva jooksul asjaolude teadasaamisest.

□ Nõustun taotluse menetlemisega seotud dokumentide saatmisega elektroonilises vormis e-posti aadressile ________________________________________________________________

	
/kuupäev/	

	
/allkiri/	

Taotlus esitatakse Põlva Vallavalitsusele kas digitaalselt allkirjastatuna e-posti aadressile info@polva.ee või paberkandjal allkirjastatuna aadressile Kesk 15, 63308 Põlva.