TAOTLUS
Ees- ja perekonnanimi		
Isikukood												
Telefon		e-post		
Rahvastikuregistri järgne peamine elukoht		
Tegelik elukoht (täita kui erineb rahvastikuregistri järgsest elukohast)		
*Tegeliku elukoha eluruumi kasutamise õiguslik alus	Omandiõigus		Üürileping		Kasutusleping		
*Kuupäev, millest alates on kasutamise õiguslik alus				
Eluruumi kasutamise jaotus	Taotleja pere tegeliku elukoha eluruumi osa (%)	Teiste kasutajate eluruumi osa (%)	Ettevõtluse osa (%)	
Protsent (%)				

Taotleja perekonnaliikmed (isikud, kes elavad taotlejaga samas eluruumis ja keda seob ühine majapidamine):
Ees- ja perekonnanimi	Isikukood / sünniaeg	Staatus (Õpilane, töötu, pensionär, töötav jms)	Märgi iga selle kuu sissetulek, mille kohta hüvitist taotletakse		
			September 2021	Oktoober 2021	November 2021	Detsember 2021	Jaanuar 2022	Veebruar 2022	Märts 2022	Aprill 2022	

											

Arveldusarve number, millele toetus kanda	EE	
Arveldusarve omaniku nimi		

Taotlen toetust järgnevate energiakulude osaliseks katmiseks:
Energiakulu liik	Jah/Ei	
Elekter		
Gaas		
Kaugküte		

Olen saanud toetusi, kus on hüvitatud eelnimetatud energiakulusid:
Toetus	Täielikult	Osaliselt	
Toimetulekutoetus			
Ühekordne toetus			
Muu			

Taotlusele on lisatud täiendavad andmed, mis tõendavad:
	energiatarbimist iga energialiigi ja perioodi kohta, mille eest toetust taotletakse	

Kinnitan, et
1)	esitatud andmed on õiged;
2)	samas mahus kulusid ei ole hüvitatud ega kavandata taotleda hüvitamist muu toetuse või meetme kaudu ja neid ei arvestata ettevõtlusega seotud kuludeks;
3)	perekonnaliikmed ei ole arvatud paralleelselt mõne teise perekonna hulka ühestki meetmest samade kulude katteks toetuse taotlemise;
4)	valla- või linnavalitsuse nõudmisel esitan täiendavaid dokumente (pangakonto väljavõte, eluruumi kasutamise õigusust tõendav leping jms).
Olen teadlik, et hüvitise andja nõuab isikult talle alusetult makstud toetuse osaliselt või täielikult tagasi, kui isikul puudus sellele õigus või taotleja on esitanud puudulikke või valeandmeid, mis mõjutavad toetuse otsuse tegemist. 

Kuupäev					Allkiri