PÕLVA VALLAVALITSUS
Kesk 15, 63308 Põlva
info@polva.ee 

LIIKLUSKEELU ALASE LOA TAOTLUS
sõiduki sisenemiseks liikluskeelualasse
				
1.	Loa taotleja andmed ja kontaktisik	
Loa saaja		
Registrikood / isikukood		
Asukoht / elukoht		
Loa saaja esindaja ees- ja perekonnanimi		
Telefon, e-post		
2.	Liikluskeelu alase loa vajaduse põhjendatud selgitus	
	
3.	Taotletav teekond	
Tee nr	Tee nimi	Sõiduki registrimassi piirang (tonnides)	

			
4.	Andmed taotletava liikluskeelu alase loa kestuse kohta	
Algus 		
Lõpp		
5.	Andmed sõiduki kohta*	
Sõiduki mark, mudel	 Registreerimismärk	 Registrimass	

		 	
6.	Soovin liikluskeelu alase loa väljastamist punktis 1 nimetatud aadressil:
    ☐  Paberil 
    ☐  Elektroonselt 	
Kinnitan taotluses esitatud andmete õigsust.

Füüsilise isiku/ juriidilise isiku esindaja allkiri**: …………………………………….
Kuupäev: ………………….……………….

* kui taotletakse luba mitmele autole, siis lisage taotlusele tabel sõidukite andmetega
** taotluse elektroonsel esitamisel tuleb allkirjastada digitaalselt