Sotsiaalteenuse taotluse vorm

SOTSIAALTEENUSE TAOTLUS

TÄIDAB TAOTLEJA

Taotleja ees- ja perekonnanimi 	

Isikukood		

Elukoha aadress 		

E-post		
telefon		

Taotlen alljärgnevat sotsiaalteenust (sobivasse kasti märkida rist):
□ võlanõustamisteenus	         □ tugiisikuteenus		□ isikliku abistaja teenus 
□ turvakoduteenus	□ varjupaigateenus		□sotsiaaltransporditeenus 
□ järelhooldusteenus	□ eluruumi tagamise teenus	□ muu _______________

Palun osutada teenust seoses
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Taotlusele on lisatud (sobivasse kasti märkida rist):
□ teenuse osutaja nõusolek teenuse osutamiseks (tugiisiku- ja isikliku abistaja teenuse taotlemisel)
□ muu dokument _______________________________

Olen teadlik ja nõus, et esitatud andmete õigsust kontrollitakse ning töödeldakse ja andmete varjamise või valeandmete esitamise korral nõutakse väljamakstud toetus tagasi.
□ nõustun taotluse menetlemisega seotud dokumentide saatmisega elektroonilises vormis e-posti aadressile ________________________________________________

	
/kuupäev/	

/allkiri/	

Taotlus esitatakse Põlva Vallavalitsusele kas digitaalselt allkirjastatuna e-posti aadressile info@polva.ee või paberkandjal allkirjastatuna aadressile Kesk 15, 63308 Põlva.