Põlva Vallavalitsuse 28.02.2018. a korralduse 
nr 2-3/196"Sotsiaalteenuste osutamiseks vajalike 
dokumendivormide kinnitamine"
Lisa 3

TAOTLUS HOOLDUSE SEADMISEKS JA HOOLDAJATOETUSE MAKSMISEKS

TÄIDAB HOOLDATAV
Hooldatava ees- ja perekonnanimi		

Isikukood		

Elukoha aadress		

Telefon, E-post		

Hooldamise vajalikkuse põhjendus		

Palun määrata minu hooldajaks  		
			/hooldaja ees- ja perekonnanimi/	

Palun määrata mulle hooldaja perioodiks  		

/kuupäev/	
	
/hooldatava allkiri/	
	
TÄIDAB HOOLDAJA
Mina,		, nõustun olema hooldajaks, 	
      /hooldaja nimi/

teostama kõrvalabi, juhendamist ning järelvalvet hooldatava suhtes vastavalt koostatud hoolduskavale. Olen teadlik teistest hooldajale pandud kohustustest, mis tagavad hooldatava toimetuleku igapäevaeluga.

Isikukood		

Elukoha aadress		

Telefon, E-post		

Sotsiaalne seisund/töökoht/õppeasutus		

Soovin saada hooldajatoetust, toetus kanda minu arvelduskontole nr		

Taotluse allkirjastamisega:
1) kinnitan esitatud andmete õigsust ja annan loa töödelda enda isikuandmeid;
2) võtan kohustuse teatada vallavalitsusele kirjalikult asjaoludest, mis toovad kaasa hoolduse lõpetamise ja hooldajatoetusemäära muutumise või maksmise lõpetamise, kümne tööpäeva jooksul nende asjaolude tekkimisest.
Nõustun taotluse menetlemisega seotud dokumentide saatmisega elektroonilises vormis e-posti 
aadressile		

/kuupäev/	
	
/hooldaja allkiri/	

Taotlus edastada Põlva Vallavalitsusele kas digitaalselt allkirjastatuna e-posti aadressile info@polva.ee või paberkandjal allkirjastatuna aadressile Kesk 15, 63308 Põlva.