Põlva Vallavalitsuse 28.02.2018. a korralduse 
nr 2-3/196"Sotsiaalteenuste osutamiseks vajalike 
dokumendivormide kinnitamine"
Lisa 6

TAOTLUS KODUTEENUSTE MÄÄRAMISEKS

Taotleja ees- ja perekonnanimi		isikukood		

Elukoha aadress		

E-post		telefon		

Perearst		
		
Lähisugulased või kontaktisik (nimi, aadress, telefon): 

	

Palun osutada minule koduteenuseid (märkida teenused ja teenuste vajaduse maht):

	

alates		kuni		
	/kuupäev/		/kuupäev/	

Taotluse allkirjastamisega kinnitan, et:
1) olen teadlik ja annan loa töödelda enda isikuandmeid;
2) olen nõus, et andmete varjamise või valeandmete esitamise korral lõpetatakse sõlmitud koduteenuste osutamise leping;
3) olen teadlik ja nõus, et koduteenuste osutamine on tasuline;
4) kinnitan esitatud andmete õigsust.
Nõustun taotluse menetlemisega seotud dokumentide saatmisega elektroonilises vormis e-posti 
aadressile		

	
/kuupäev/	

/allkiri/	

Taotlus koos lisadega esitatakse Põlva Vallavalitsusele kas digitaalselt allkirjastatuna e-posti aadressile info@polva.ee või paberkandjal allkirjastatuna aadressile Kesk 15, 63308 Põlva.