Põlva Vallavalitsuse 02.12.2025. a 
korralduse nr 2-3/445 "Üldhooldusteenuse rahastamise 
taotluse vormi kinnitamine"
Lisa

ÜLDHOOLDUSTEENUSE RAHASTAMISE TAOTLUS

Teenust vajava isiku andmed:
Ees- ja perekonnanimi		
Isikukood
												
Elukoha aadress	
	
Telefon 	
	
e-posti aadress	

Teenust vajava isiku eestkostja või esindaja andmed:
Ees- ja perekonnanimi	Sugulus või  seos taotlejaga	Telefon	e-post	

Teenust vajava isiku seadusjärgsete ülalpidajate (lapsed, vanemad, abikaasa) andmed:
Ees- ja perekonnanimi
	Sugulus	Telefon	e-post	

				

				

Teenust vajava isiku toimetuleku kirjeldus (liikumine, hügieenitoimingute tegemine, söögi valmistamine ja söömine, juhendamise ja järelevalve vajadus):

	

Hooldekodu
	Teenuse kasutamise alguskuupäev	

□ Taotlen teenuse rahastamist üksnes Põlva Vallavalitsuse poolt kehtestatud piirmäära ulatuses. 

Kohamaksumusest puudujääva osa rahastamise vajaduse tõestamiseks esitan järgnevad dokumendid (Esitada juhul, kui kohaliku omavalitsuse rahastus ja teenuse saaja sissetulek ei kata vajalikke kulutusi ning ülalpidamiskohustusega isikutel puudub maksevõime puudujääva osa tasumiseks): 
□ Teenust vajava isiku ja tema ülalpidamiskohustusega pereliikmete pangakontode väljavõtted viimase 3 kuu tulude ja kulude kohta.
□ Teenust vajava isiku kinnisvaraga tehtud tehingute dokumendid (viimase 6  kuu kohta).
□ Muud abivajadust tõestavad dokumendid.

Soovin otsust kätte saada (Haldusakt edastatakse rahastuse taotluse esitanud isikule, tema seadusjärgsetele ülalpidajatele ja teenuse osutajale):
□ e-postiga			□ paberkandjal

Kinnitan, et esitatud andmed on õiged. Annan oma nõusoleku taotluses sisalduvate andmete (sh delikaatsete isikuandmete) töötlemiseks ja kontrollimiseks. Olen teadlik, et andmete varjamise või valeandmete esitamise korral võidakse abi andmine lõpetada ja abi andmiseks tehtud kulutused osaliselt või täielikult tagasi nõuda. 

	
/kuupäev/	

/allkiri/	

Taotlus esitatakse Põlva Vallavalitsusele digitaalselt allkirjastatuna e-posti aadressile info@polva.ee või paberkandjal allkirjastatuna aadressile Maarja 2, 63307 Põlva.