Põlva Vallavalitsuse 25.10.2022. a 
korralduse nr 2-3/479 "Sotsiaaltoetuse maksmiseks vajaliku dokumendi vormi kinnitamine"
Lisa
VANADUSPENSIONÄRI JÕULUTOETUSE TAOTLUSE VORM
Ees- ja perekonnanimi		
Isikukood												
Telefon		e-post		
Rahvastikuregistri järgne alaline elukoht		
Käesoleva aasta oktoobrikuus taotleja teenitud tulu (üksiku vanaduspensionäri toetust 200 eurot ja puudetoetust ei võeta tuluna) 		

Arveldusarve number, millele toetus kanda		
Arveldusarve omaniku nimi		

Kinnitan, et esitatud andmed on õiged:
1)	Olen vanaduspensionär;
2)	Olen näidanud käesoleva aasta oktoobrikuus kogu minu teenitud tulu;
3)	Olen teadlik, et valeandmete esitamise korral võib toetuse maksja nõuda selle tagastamist. 

Kuupäev					Allkiri