PÕLVA  VALLAVALITSUSELE

				         AVALDUS
                             KATASTRIÜKSUSE JAGAMISEKS/LIITMISEKS

FÜÜSILINE ISIK
Eesnimi ……………………………………………………………………………………………

Perekonnanimi………………………………………………………………………………………

Elukoht, postiaadress……………………………………………………………………………….

Kontakttelefon, E-aadress…………………………………………………………………………..

JURIIDILINE ISIK
Nimetus……………………………………………………………………………………………

Registrikood…………………………………………………………………………………………

Kontakttelefon, E-aadress………………………………………………………..............................

JAGATAVA KATASTRIÜKSUSE ANDMED:

Kinnistu reg. number, katastritunnus……………………………………………………………….

 Uute maatükkide arv………………………………………………………………………………..
.
Uute maatükkide lähiaadressid………………………………………………………………….......

LISA: Jagamise skeem mõõtkavas 1:10 000 või 1:2000 

Allkiri……………………………….

Nimi…………………………………..
 
Kuupäev………………………………