Avaldus sõiduki lubamiseks keelumärkide mõjupiirkonda Põlva linnas

Sõiduki omanik

Nimi, isikukood / reg nr		
Sõiduki omaniku aadress
		
Sõiduki juht

nimi / nimed		
Sõiduk

liik, mark,mudel.		
Sõiduki riiklik
registreerimisnumber.		
Haagise riiklik
registreerimisnumber		
Sõiduki registrimass 
		
Haagise registrimass
		
Sõidumarsruut
tänavanimede järgi.
		
Keelumärkide mõjupiirkonda sissesõidu eesmärk
		
Keelumärkide tähised, mille mõjupiirkonnas liiklemiseks luba soovitakse		
Kavandatav keelumärkide mõjupiirkonnas sõitmise aeg.

Taotleja täiendavad selgitused:

Loa taotleja nimi		

Loa taotleja telefon		

Loa taotleja nimi ja allkiri: ………………………….  Kuupäev:……………………………….

Avaldus esitatakse Põlva Vallavalitsuse ehitus- ja planeeringu osakonda keskkonnaspetsialistile, Võru 1, Põlva, II korrus või elektrooniliselt aadressile info@polva.ee