SULGEMISLOA AVALDUS

      “…..” …………201   . a 
………………………………………………………………………………………………….....… (füüsilise või juriidilise isiku nimi/nimetus, aadress, registrikood, e-posti aadress) 
Sulgemise asukoht:……………………………………………………………….……………...…… 
                    (tänava nimetus, milline tänava pool või täielik sulgemine, ala asukoht aadresskoha järgi )
…………………………………………………………………………………………………….....…… 
…………………………………………………………………….....……..……………………………..
Tänava sulgemise põhjus: ……………………………………………………………....……………
………………………………………………………………………………………………….....……… 
Sulgemise periood: 	algus “……” ……………. 201  . a 	kell ………….…… 
	lõpp “…….” ……………..201  . a 	kell ………….…… 
Olen tutvunud Põlva vallasiseses linnas kehtiva eeskirja „Teede ja tänavate ajutise sulgemise eeskiri” sätestusega ja kohustun eeskirjas määratud tingimusi täitma. 
Vastutav isik………………………………………………........……………………...……………… 
(nimi, ametikoht, telefon, allkiri)
Kooskõlastuste tingimused:
Põlva politseijaoskond     ........…………………………………………………………..……...… 
……………………………………………………………………………………………………….… 
Põlvamaa päästekomando …………........…………………………………………………..…… 
………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Lisakooskõlastused  .………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………...……….